timulation Cardiaque

LE STIMULATEUR CARDIAQUE

Dans quelles indications ?

Une stimulation cardiaque est indiquée pour les patients souffrant de coeur très lent (bradycardie), pour lesquels les traitements curatifs usuels sont insuffisants ou lorsque le risque de récidive d’une bradycardie importante est élevé.
La stimulation cardiaque consiste en une délivrance d’impulsions électriques de faible énergie au niveau du muscle cardiaque par un stimulateur cardiaque implantable, associé à une ou plusieurs sondes.

Les deux principales indications d’un stimulateur cardiaque implantable sont :

• les troubles au niveau du nœud sinusal , on parle alors de « dysfonction sinusale »

• les troubles au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire et ou du faisceau de His, on parle de « bloc auriculo-ventriculaire » (BAV)

Qu’est-ce qu’un stimulateur cardiaque ?

Un stimulateur comprend un boîtier de stimulation contenant les programmes et les paramètres de surveillance du rythme cardiaque adaptés au patient. Il fournit, le cas échéant, l’énergie nécessaire à la délivrance des impulsions électriques.

En fonction de l’origine du trouble électrique du cœur, différents modèles de stimulateurs implantables sont proposés au patient : des stimulateurs connectés à une seule sonde (stimulateurs mono-chambres ; environ 25 % des implantations), les stimulateurs connectés à deux sondes (double-chambre environ ; 70 % des implantations) et stimulateurs reliés au cœur par 3 sondes (triple-chambre ; environ 5 % des implantations).

Qu’est-ce qu’une sonde de stimulation cardiaque ?

Une sonde de stimulation contient des fils conducteurs qui transmettent les impulsions électriques au muscle cardiaque. Elle est d’un coté connectée au boîtier de stimulation et de l’autre côté reliée au muscle cardiaque.

Comment sont implantés les stimulateurs cardiaques implantables et les sondes de stimulation ?

Le stimulateur est généralement implanté sous la peau, dans une loge réalisée sous la clavicule, en avant du muscle pectoral. Plus rarement, le boîtier de stimulation peut être implanté derrière le muscle pectoral : on parle alors d’implantation rétro-pectorale.

Une sonde de stimulation peut être acheminée au cœur par différentes voies veineuses : la veine sous-clavière, la veine céphalique ou la veine jugulaire. Elle est alors placée dans les cavités cardiaques :

• dans le ventricule droit pour un système mono-chambre
• dans le ventricule droit et l’oreillette droite pour un système double-chambre
• dans le ventricule droit, l’oreillette droite et au contact du ventricule gauche pour un système triple-chambre (dit de «resynchronisation», car la troisième sonde sert à resynchroniser les contractions du ventricule gauche avec celles du ventricule droit). Ces sondes sont dites «endocavitaires».

Certaines sondes appelées épicardiques ne sont pas implantées dans le muscle cardiaque par voie veineuse mais sont fixées, à l’aide de fils de suture, sur la paroi externe du muscle cardiaque. Cette technique est notamment prescrite chez les enfants afin de préserver leur capital veineux.

Quel est le suivi des patients ayant un stimulateur cardiaque implantable ?

Les patients porteurs de stimulateurs implantables doivent être suivis régulièrement dans un centre spécialisé par un médecin rythmologue.
La fréquence des consultations est adaptée au patient : elle augmente généralement lorsque le dispositif approche de la période de remplacement, c'est-à-dire lorsque la batterie arrive en fin de vie ou qu’un défaut nécessitant le changement du dispositif a été détecté.

La société française de cardiologie précise les exigences, pour être reconnu centre spécialisé.
Ces exigences portent sur :

• l’organisation et la qualité des locaux et des équipements

• la formation des cardiologues

• l’activité du service (nombre minimal d’implantation par an)

Les précautions de la vie quotidienne

Les trois premiers mois : le rodage

Le patient doit s'habituer psychologiquement et physiquement à cette trentaine de grammes supplémentaires. Quelques règles élémentaires sont à respecter pour prévenir les incidents ou, à défaut, les détecter avant qu'ils ne dégénèrent en accident.

Évitez les mouvements violents et prolongés du bras pouvant entraîner des lésions des tissus au contact du boîtier et au pire un véritable rejet mécanique avec perforation de la peau. On déconseille l'usage intensif de la faux, de la cisaille, du rabot et de toute activité faisant beaucoup bouger le stimulateur.

Les chasseurs, les joueurs de tennis, préviendront le médecin qui mettra en place le stimulateur du côté du bras le moins sollicité. La tendance est d'implanter les stimulateurs à gauche chez les droitiers.

Il n'est pas interdit de se coucher du côté du stimulateur, l'appareil doit être mobile sous la peau, il a toujours tendance à migrer légèrement vers le bas.

L'environnement

"Mon stimulateur cardiaque peut-il être déréglé par des influences extérieures ?"

Les constructeurs ont équipé progressivement les stimulateurs cardiaques de protections qui sont aujourd'hui d'une très grande efficacité pour prévenir tout dérèglement du système de stimulation face à la majorité des interférences possibles. Il existe néanmoins des situations à risques et des précautions élémentaires à prendre.

L'environnement de la vie courante

L'environnement domestique ne pose généralement guère de problèmes d'interférences. Un patient implanté doit impérativement éviter de réparer des moteurs électriques en marche et de s'exposer, plus que tout autre, aux risques d'électrocution.

• Les appareils électroménagers ne font pas courir de risques particuliers dans leur ensemble s'ils sont en état normal de fonctionnement : télévision (même de près), jeux vidéo, magnétoscope, emploi d'une télécommande, aspirateurs, robots ménagers, fours électriques, fours à micro-ondes, plaques chauffantes vitrocéramiques. Les plaques à induction, par contre, constituent un risque potentiel sérieux pour un porteur de stimulateur cardiaque.

• Les systèmes d'alarme domestiques n'ont aucune influence sur les stimulateurs cardiaques. Il en est de même des téléalarmes, ces émetteurs que des personnes généralement âgées portent en collier, et qui peuvent être actionnés pour déclencher automatiquement par un système téléphonique une alarme dans un centre choisi.

• Les téléphones sans fil utilisés à la maison ne posent aucun problème. Les téléphones «portables» doivent être utilisés à une distance d'au moins 15 cm du stimulateur cardiaque. Bien que le risque d'interférence soit minime avec ces appareils de 2 watts, il vaut mieux ne pas les ranger dans une poche en regard du stimulateur et se servir de l'oreille droite si le stimulateur est à gauche...

• A l'atelier ou au jardin, il n'y a aucun problème à utiliser un appareillage électrique en bon état de marche, à condition que l'on n'approche pas un moteur électrique au contact de l'épaule où est implanté le stimulateur.

• Hors de chez soi, les lieux potentiellement très dangereux pour un porteur de stimulateur cardiaque (transformateurs électriques, radars...) sont de toutes façons inaccessibles au public. On a pu montrer par ailleurs que le voisinage de lignes à haute tension n'a, dans l'immense majorité des cas, aucune influence sur les systèmes de stimulation cardiaque.

• Les portiques de détection d'armes utilisés dans les aéroports, sont sans danger avec les stimulateurs modernes qui peuvent tout au plus enclencher une fausse alarme. La tradition veut que le porteur de stimulateur ne passe pas au travers de ces portiques en présentant sa carte d'identification aux services de sécurité.

• Les portiques antivols, placés à la sortie des magasins, sont de conception très variable, la plupart sont sans danger. Quelques- uns peuvent provoquer une accélération ou un arrêt du stimulateur pendant la traversée. Le danger est plus théorique potentiel que réel. Par prudence, on conseille de ne pas s'attarder dans les portiques et de signaler tout symptôme anormal motivant une enquête. Il est tout à fait inutile de faire l'acquisition d'une «chemise blindée».

Les interférences rencontrées dans la vie professionnelle

Certaines professions exposent les porteurs de stimulateur à des interférences électriques, magnétiques et électromagnétiques parfois très importantes et susceptibles d'être nuisibles à la qualité de la stimulation cardiaque. Les circonstances d'exposition étant innombrables, il est impossible de les envisager toutes. Il est conseillé, chaque fois que cela est possible, de considérer le risque en accord avec le médecin du travail.

L'environnement médical

Les sources dangereuses sont maintenant bien connues des professionnels de la santé. Il s'agit surtout de l'usage du bistouri électrique, des séances de radiothérapie, de lithotritie et de l'imagerie par I.R.M. (ce type d'imagerie, dit par résonance magnétique nucléaire, est d'ailleurs contre-indiqué à tout porteur de stimulateur cardiaque). La seule précaution à prendre est d'informer au préalable ces médecins. Il faudra également prévenir son chirurgien dentiste de la présence et de la localisation du stimulateur cardiaque, de même que son masseur kinésithérapeute.

LE DEFIBRILLATEUR AUTOMATIQUE IMPLANTABLE

Dans quelles indications ?

La défibrillation cardiaque consiste en la délivrance d’un choc électrique au ventricule.
Cette thérapie est délivrée par un défibrillateur cardiaque implantable, d’aspect similaire à celui d’un stimulateur cardiaque implantable composé de deux dispositifs médicaux :

• un boîtier de défibrillation
• une sonde de défibrillation

La défibrillation cardiaque est prescrite aux patients présentant des fibrillations ou des tachycardies ventriculaires survenant de façon épisodique, lorsque les traitements anti-arythmiques usuels sont insuffisants.

Qu’est-ce qu’un défibrillateur cardiaque?

Il est constitué d’un boîtier de défibrillation contenant les programmes et les paramètres nécessaires à la surveillance et la détection d’anomalies du rythme cardiaque. Contrairement au stimulateur qui délivre de faibles impulsions électriques, le boîtier de défibrillation délivre un choc électrique de plus haute énergie.
En fonction du trouble identifié, différents modèles de défibrillateurs implantables sont proposés au patient :

• les défibrillateurs implantables avec une seule sonde,
• les défibrillateurs avec deux sondes ou trois sondes

Qu’est-ce qu’une sonde de défibrillation ?

Une sonde de défibrillation contient des fils conducteurs qui transmettent un choc électrique au muscle cardiaque en cas de tachycardie excessive ou de fibrillation ventriculaire et contient également des conducteurs de stimulation.
Elle est connectée au boîtier de défibrillation et reliée au muscle cardiaque, dans le ventricule droit. Pour certains patients, la sonde de défibrillation peut également remplir la fonction de sonde de stimulation. Ainsi une sonde de défibrillation pourra à la fois délivrer de faibles impulsions électriques à un patient stimulo-dépendant et délivrer un choc électrique en cas de tachycardie importante ou de fibrillation ventriculaire.

Comment sont implantés un défibrillateur cardiaque implantable et une sonde de défibrillation ?

Les défibrillateurs sont implantés sous la peau, en-dessous de la clavicule, devant le muscle pectoral ou parfois en retrait du muscle pectoral.
Une sonde de défibrillation est conçue pour un usage permanent dans le muscle cardiaque.

De façon similaire aux sondes de stimulation, les sondes de défibrillation sont implantées par voie veineuse : veine sous-clavière, céphalique ou jugulaire, puis sont placées dans le ventricule droit.

Si le système est mono-chambre, seule la sonde de défibrillation est implantée. Si le système est double-chambre, une sonde de stimulation est ajoutée dans l’oreillette droite à la sonde de défibrillation. Si le système est triple-chambre, une sonde supplémentaire de stimulation (dite de « resynchronisation », car elle sert à resynchroniser les contractions du ventricule gauche avec celles du ventricule droit) est implantée au contact du ventricule gauche.

Quel est le suivi des patients ayant un défibrillateur cardiaque implantable ?

La Société Française de Cardiologie recommande de suivre les patients implantés tous les 6 mois. Cette fréquence peut varier en fonction de la durée de vie du défibrillateur et doit être augmentée soit lorsque le défibrillateur est proche de la période de remplacement, soit lorsqu’un problème particulier sur un dispositif est identifié.
L’arrêté du 27 octobre 2004 fixe les conditions que doivent remplir les centres implanteurs pour suivre les patients porteurs de défibrillateurs cardiaques implantables. Ces exigences portent sur :

• l’organisation et la qualité des locaux et des équipements,
• la formation des cardiologues,
• l’activité du service